我國基本醫(yī)保參保覆蓋率超過了95%，幾乎人人都能享受醫(yī)保相關(guān)待遇。起付線、報(bào)銷比例、大病救助……這些在就醫(yī)時(shí)常常聽到的詞涉及切身利益，但不少職工醫(yī)保參保人卻似懂非懂，只能干著急。醫(yī)保，保而不包，設(shè)定了相應(yīng)規(guī)則來進(jìn)行報(bào)銷。看病怎樣能“省錢”?那就從一張就醫(yī)、報(bào)銷都離不開的住院發(fā)票說開去。

　　醫(yī)保能“省錢”看懂發(fā)票不“蒙圈”

　　職工醫(yī)保的報(bào)銷機(jī)制是以參保人入院起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用作為基數(shù)，根據(jù)醫(yī)保目錄核定報(bào)銷范圍，按照報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。也就是說，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，要先自己承擔(dān)起付線以下的費(fèi)用，超過起付線的部分才可以按規(guī)定、按比例報(bào)銷。

　　隨著醫(yī)保服務(wù)的便捷化，我市職工醫(yī)保參保人出院時(shí)不用單獨(dú)辦理醫(yī)保的報(bào)銷手續(xù)，由醫(yī)保系統(tǒng)自動結(jié)算，參保人只需要繳納個人負(fù)擔(dān)部分就可以了。因此，很多“糊涂”的參保人并不知道醫(yī)保報(bào)銷了多少錢。這，就需要從住院發(fā)票上找答案了。

　　市醫(yī)保局工作人員介紹，住院發(fā)票主要包括個人信息欄、收費(fèi)項(xiàng)目欄、結(jié)算明細(xì)欄三大塊，雖然發(fā)票上信息較多，但參保人需要弄清楚的主要是基本的費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保支付金額和個人需要繳的錢數(shù)。費(fèi)用明細(xì)欄主要顯示參保人此次住院產(chǎn)生的相關(guān)藥品、檢查等項(xiàng)目的金額;結(jié)算明細(xì)欄包括個人支付金額，其中個人賬戶支付、現(xiàn)金支付、醫(yī)保支付金額，其中統(tǒng)籌支付、大額支付、二次報(bào)銷。

　　以上圖職工醫(yī)保參保人在三級醫(yī)院的住院發(fā)票為例，本次住院總共產(chǎn)生了11337.03元醫(yī)療費(fèi)用，其中個人承擔(dān)了3354.83元，通過醫(yī)保報(bào)銷了7982.20元。

　　個人支付金額——本次住院需個人承擔(dān)的金額

　　其中個人賬戶支付——本次住院醫(yī)�？▊�人賬戶金支付金額

　　現(xiàn)金支付——本次住院使用現(xiàn)金支付的金額

　　醫(yī)保支付金額——本次住院醫(yī)保報(bào)銷金額

　　其中統(tǒng)籌支付——本次住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額

　　大額支付——本次住院大額醫(yī)療費(fèi)救助金額

　　二次報(bào)銷——本次住院二次報(bào)銷支付金額

　　本次總費(fèi)用=醫(yī)保支付金額(包含統(tǒng)籌支付、大額支付和二次報(bào)銷)+本次賬戶支付+本次現(xiàn)金支付

　　住院沒限制“只能15天”是謠言

　　有不少參保人對住院的醫(yī)保政策還不了解，擔(dān)心如果一年內(nèi)住院次數(shù)多了，職工醫(yī)保報(bào)銷會受影響;還有的參保人聽說“用醫(yī)保住院只能住15天”。那住院次數(shù)和每次住院的天數(shù)到底有沒有限制呢?

　　市醫(yī)保局工作人員介紹，我市職工醫(yī)保對于參保人的住院次數(shù)沒有限制，對于單次住院的時(shí)間也沒有限制。由于每個參保人患病、病情和治療方案都不一樣，需要住院的天數(shù)也就不一樣，并不存在“只能住院15天”的政策。

　　“只要實(shí)際病情需要，參保人不用擔(dān)心住院次數(shù)、住院天數(shù)方面的問題。不但沒有限制，而且對多次住院的還會在起付線政策上給予傾斜，最大程度提供醫(yī)療保障。”市醫(yī)保局工作人員表示，參保人在一個年度內(nèi)，不管是不是同一種病，也不管是不是在同一個醫(yī)院，只要是第二次住院，報(bào)銷時(shí)住院的起付線將減少一半;一個年度內(nèi)第三次住院開始，將不再有起付線，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)都可以納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。社區(qū)醫(yī)院一個醫(yī)療年度內(nèi)僅收一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　門診能報(bào)銷簽約不用單獨(dú)跑

　　大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)門診看看拿點(diǎn)藥就好，那么在門診看病醫(yī)保能不能報(bào)銷呢?答案是可以，按照我市現(xiàn)在的政策，每年可以報(bào)銷3000元。

　　市醫(yī)保局工作人員介紹：享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇首先要選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門診簽約。為了方便職工醫(yī)保參保人享受門診統(tǒng)籌待遇，我市實(shí)行首診簽約即時(shí)生效的政策。也就是說不用單獨(dú)為了簽約跑一趟，只需要在門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病前先簽約，然后當(dāng)天就能開始使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇每年有一個起付線，達(dá)到起付線以上的就納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。年度起付線，每年1月1日開始累計(jì)，一年之內(nèi)只要達(dá)到起付線就能開始報(bào)銷。三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為每年度1200元;一級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線為每年度700元;定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的起付線為每年度400元。

　　醫(yī)保范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)超過起付線后，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷40%，一級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%，每年度報(bào)銷額度為3000元。

　　大病花費(fèi)高“二次支付”有保障

　　有參保人擔(dān)心報(bào)銷的額度不夠用。別擔(dān)心，濟(jì)南醫(yī)保還有二次支付政策。我市職工醫(yī)保參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診慢病(原門規(guī))和門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷和大額醫(yī)療費(fèi)救助后，個人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元的部分可以進(jìn)行二次報(bào)銷。市醫(yī)保局工作人員介紹，個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬元以上(含1萬元)、20萬元以下的部分二次報(bào)銷比例為80%，20萬元以上(含20萬元)的部分二次報(bào)銷比例為90%，并且上不封頂。

　　如果一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人二次報(bào)銷的個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是50萬元，那么起付線到20萬元的部分報(bào)銷80%，即19萬元×80%=15.20萬元;20萬元以上的部分報(bào)銷90%，即30萬元×90%=27萬元。二次報(bào)銷總共可以報(bào)銷42.20萬元，個人負(fù)擔(dān)7.80萬元。

　　最方便的是，二次報(bào)銷無需辦理任何手續(xù)。醫(yī)保系統(tǒng)會自動按規(guī)定對參保人的住院、門慢、門統(tǒng)個人負(fù)擔(dān)進(jìn)行累計(jì)，參保人在診療后費(fèi)用結(jié)算時(shí)，只要當(dāng)年醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)超過1萬元以上，醫(yī)保系統(tǒng)就自動進(jìn)行二次報(bào)銷。

　　去外地看病一個手續(xù)轉(zhuǎn)診就辦好

　　得了病，盡快治好是目標(biāo)，醫(yī)保能報(bào)銷是關(guān)鍵。有些市民得病以后，需要到外地找治療水平更高的醫(yī)院或者專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)更好的專家治病。那需要辦什么手續(xù)呢?

　　記者從市醫(yī)保局了解到，參保人到外地住院治療，只需要在本市三級甲等或市級以上�？贫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理一個轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)就可以了。經(jīng)上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會診后，按照專家建議，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表并聯(lián)系市醫(yī)保中心辦理異地轉(zhuǎn)院聯(lián)網(wǎng)備案，參保人需帶著二代社會保障卡和身份證就可以在異地享受醫(yī)保即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。接診地住院治療發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用可以直接實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，個人只需繳納自己負(fù)擔(dān)的部分就能出院回濟(jì)了。

　　值得注意的是，我市醫(yī)保部門還為參保人出臺了一個貼心政策，參保人因?yàn)橥�一疾病需要多次到外地住院治療的，只需備案一次，第二次及以后的住院就不需要再辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)了，只需要提供上一次在這家醫(yī)院的出院小結(jié)或出院記錄，辦理聯(lián)網(wǎng)備案后可直接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

　　不出濟(jì)南市，在首診的醫(yī)院治療效果不好或者需要到高級醫(yī)院進(jìn)一步治療的，手續(xù)怎么辦呢?

　　市內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)非常簡便，也沒有轉(zhuǎn)診醫(yī)院級別的限制。參保人根據(jù)治療需求，既可以為了更好的治療條件從低級別醫(yī)院轉(zhuǎn)到高級別醫(yī)院，也可以完成主要治療后從高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)到低級別醫(yī)院康復(fù)，或者是根據(jù)治療專業(yè)側(cè)重，在同級別醫(yī)院間轉(zhuǎn)診。參保人只需要從轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理出院結(jié)算(由醫(yī)院做轉(zhuǎn)院標(biāo)記)，并在出院后48小時(shí)內(nèi)及時(shí)到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理住院登記手續(xù)就行了。

　　如果參保人是向高一級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院，則需要按轉(zhuǎn)入的醫(yī)院級別補(bǔ)齊起付線差額。如在社區(qū)醫(yī)院第一次住院的起付線標(biāo)準(zhǔn)為200元，轉(zhuǎn)到三級的醫(yī)院后，由于已經(jīng)有了一個社區(qū)醫(yī)院200元的起付線，所以三級醫(yī)院的起付線就從原本的1000元變成了800元。

　　特藥待遇好單獨(dú)報(bào)銷比例高

　　重大疾病的治療費(fèi)用是很多家庭的一塊“心病”。在濟(jì)南，職工醫(yī)保參保人都可以享受職工大病特藥待遇，使用特藥可以單獨(dú)報(bào)銷。

　　市醫(yī)保局工作人員介紹，2020年大病特藥的種類主要有注射用依那西普、鹽酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液這4種藥品。對這4種特殊藥品，起付線為2萬元，支付比例為60%，封頂線為20萬元。

　　如何申請職工大病特藥待遇呢?參保人患有重大疾病，根據(jù)病情需要使用特藥的，可向定點(diǎn)醫(yī)院申請，由責(zé)任醫(yī)師開具《濟(jì)南市大病保險(xiǎn)特藥使用申請及評估表》確診該病的出院記錄復(fù)印件(或門診病歷復(fù)印件)、病理報(bào)告單、基因檢測報(bào)告單、影像報(bào)告單(責(zé)任醫(yī)師簽字蓋章，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章)及處方，并選擇定點(diǎn)藥店。參保人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)后，可在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店憑《濟(jì)南市大病保險(xiǎn)特藥使用申請及評估表》及處方拿藥。

　　參保人備案大病特藥后，在特藥定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購藥，自費(fèi)結(jié)賬。結(jié)賬后，可攜帶購藥有效票據(jù)、處方、住院醫(yī)囑單復(fù)印件(或門診病歷復(fù)印件)及參保人銀行卡復(fù)印件到濟(jì)南市政務(wù)服務(wù)中心二樓醫(yī)保服務(wù)大廳進(jìn)行手工報(bào)銷，有問題可以撥打咨詢電話68967255。

　　7種免費(fèi)藥看看是不是你需要

　　用醫(yī)保還能享受免費(fèi)藥?這并不是“騙局”，而是職工參保人實(shí)實(shí)在在的福利。

　　我市職工醫(yī)保參保人只要是在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的，就可以按治療需求領(lǐng)取治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片)、治療糖尿病的基本藥物(二甲雙胍片、格列吡嗪片)、治療冠心病的藥物(硝酸異山梨酯片)等7種免費(fèi)基本藥物。

　　免費(fèi)藥由參保人簽約的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按指定規(guī)格發(fā)放。每次取用免費(fèi)藥時(shí)，每個品種不超過一瓶(盒)，下次取用時(shí)，免費(fèi)藥剩余不超過7天藥量，由社區(qū)門診醫(yī)生計(jì)算藥量后按規(guī)定發(fā)放。職工醫(yī)保參保人只需要在簽約的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)找醫(yī)生進(jìn)行診治即可。只要有服藥治療需求的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生就可以開具免費(fèi)藥物處方，登記后取藥就行了。

　　職工醫(yī)保參保人選擇普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生診治，確定用藥需求

　　門統(tǒng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)藥

　　再次取藥時(shí)由醫(yī)生計(jì)算藥物剩余，按規(guī)定發(fā)藥