藥品改革一直都是醫(yī)改的重要抓手，幾乎每一輪醫(yī)改都將藥品改革作為切入點(diǎn)之一，甚至有人說(shuō)：藥改如果抓不好，醫(yī)改也可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)。然而我國(guó)藥品支出費(fèi)用占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用的近40%，與發(fā)達(dá)國(guó)家的10%左右相比，差距甚大。因此，壓縮藥物占比，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，一直是新醫(yī)改關(guān)注的重點(diǎn)。

　　新醫(yī)改要求2015年全力推進(jìn)公立醫(yī)院改革，重要一點(diǎn)正是降低虛高的藥品價(jià)格，合理調(diào)整藥價(jià)，這也是李克強(qiáng)總理在今年的政府工作報(bào)告中明確要求的。為此，2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)7號(hào)文件），要求全面放開(kāi)藥價(jià)，實(shí)行藥品集中采購(gòu)，以形成控制藥價(jià)的第一道“關(guān)口”。

　　作為藥品采購(gòu)的具體指引，7號(hào)文件如何提綱契領(lǐng)？在2015年6月12日舉辦的第二屆中國(guó)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者（中山）論壇上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委藥物政策與基本藥物制度司副巡視員朱洪彪進(jìn)行了深度解讀，同時(shí)也對(duì)政策背景作了詳細(xì)介紹。

　　降低藥品及個(gè)人衛(wèi)生支出 緩解看病貴

　　2013年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為3.2萬(wàn)億，占GDP的5.6%。而在發(fā)達(dá)國(guó)家，尤其是經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家，這一比例達(dá)10%左右。“這說(shuō)明我國(guó)在醫(yī)衛(wèi)事業(yè)上的投入還有提升空間。”但是，朱洪彪表示，這其中個(gè)人衛(wèi)生支出達(dá)33.9%，因此老百姓最直接的感受就是看病貴。多少算合適？

　　“個(gè)人支出占總費(fèi)用的1/3比較合適。”朱洪彪說(shuō)，“因此，新一輪醫(yī)改明確了一個(gè)目標(biāo)：把個(gè)人衛(wèi)生總支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例控制在30%以下。”

　　個(gè)人支出占比低了，醫(yī)療費(fèi)用就合理了嗎？還不完全是。朱洪彪解釋?zhuān)�還得看藥品支出占比。然而，3.2萬(wàn)億總費(fèi)用中藥品支出達(dá)1.3萬(wàn)億，占比39.36%。

　　再做一下比較。“發(fā)達(dá)國(guó)家藥品占比基本在10%左右。”朱洪彪介紹，美國(guó)11.7%，英國(guó)11.4%，德國(guó)14.1%。這又說(shuō)明我國(guó)的藥品消耗、支出比例過(guò)大。

　　“衛(wèi)生總費(fèi)用‘蛋糕’還會(huì)越來(lái)越大，但它是既定的。藥品占比多了，其他有利于提升疾病預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)水平的投入自然就少了。”朱洪彪解釋?zhuān)�因此，醫(yī)衛(wèi)體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)就是要壓縮藥品費(fèi)用占比。

　　要降低藥品費(fèi)用，一方面要深入貫徹醫(yī)藥分開(kāi)改革，減少醫(yī)院，尤其是門(mén)診藥房銷(xiāo)售藥品的占比。另一方面，則是要降低藥品采購(gòu)成本。朱洪彪認(rèn)為，要降低成本，推進(jìn)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)是一項(xiàng)重要有效舉措。

　　朱洪彪介紹，集中采購(gòu)已是國(guó)際通行的做法，區(qū)別只在于具體的操作形式。目前，我國(guó)推行的集中采購(gòu)是以省州為單位，有的國(guó)家則由衛(wèi)生部牽頭，集中裁判確定藥品采購(gòu)價(jià)格。

　　從1993年藥品集中采購(gòu)起步，到2000年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于深化城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，第一次以國(guó)家文件形式，明確提出要實(shí)行藥品的集中采購(gòu)。至今，這項(xiàng)制度在提高藥品質(zhì)量，保證用藥安全，規(guī)范合理用藥，降低虛高價(jià)格，遏制不正之風(fēng)等方面都取得了很大成效。

　　精準(zhǔn)發(fā)力，避免“眉毛胡子一把抓”

　　有成績(jī)，但也有問(wèn)題。目前來(lái)看，我國(guó)的藥品集中采購(gòu)主要有兩方面的問(wèn)題：一是存在“企業(yè)報(bào)什么，政府批什么”的采購(gòu)誤區(qū)。二是基層和機(jī)構(gòu)采購(gòu)是一個(gè)平臺(tái)上的兩套辦法，因此招標(biāo)、采購(gòu)有一定脫節(jié)，而且有價(jià)格虛高現(xiàn)象。

　　2014年，衛(wèi)計(jì)委開(kāi)始著手研究藥品集中采購(gòu)、合理調(diào)整價(jià)格、抑制藥價(jià)虛高的辦法，并在今年2月出臺(tái)7號(hào)文件。朱洪彪認(rèn)為，文件的最大亮點(diǎn)是實(shí)行藥品分類(lèi)采購(gòu)，改變過(guò)去藥品采購(gòu)“眉毛胡子一把抓”的模式。

　　我國(guó)現(xiàn)有藥品15000種，17萬(wàn)個(gè)批件，但真正在市場(chǎng)上流通的僅4-5萬(wàn)個(gè)批件；各個(gè)省過(guò)去采購(gòu)的藥品最多達(dá)3萬(wàn)多批件，但真正用到臨床的只有1000個(gè)左右。

　　這種重點(diǎn)不分的采購(gòu)方式，造成了人財(cái)物的大量浪費(fèi)。“這一次要把藥品分門(mén)別類(lèi)，采購(gòu)必須要在那些臨床真正需要的藥品上下工夫。”朱洪彪說(shuō)。

　　7號(hào)文件明確提出了五種藥品采購(gòu)模式：一部分招標(biāo)采購(gòu)；一部分談判采購(gòu)；一部分醫(yī)院直接采購(gòu)；一部分定點(diǎn)生產(chǎn)；還有一部分麻醉藥品、精神藥品等，按國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定采購(gòu)，確保公開(kāi)透明。

　　“分類(lèi)之后，該用市場(chǎng)手段就用市場(chǎng)手段，該政府出手的就政府出手。”朱洪彪強(qiáng)調(diào)，這樣才能“突出重點(diǎn)，精準(zhǔn)發(fā)力”。如何做到精準(zhǔn)？

　　招標(biāo)采購(gòu)，主要是采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的藥品，其方式是公開(kāi)招標(biāo)，且必須帶量采購(gòu)。醫(yī)院按照上年用量的80%制定采購(gòu)計(jì)劃和預(yù)算，并具體到品種、劑型和規(guī)格，每種藥品采購(gòu)的劑型原則上不超過(guò)3種，每種劑型對(duì)應(yīng)的規(guī)格原則上不超過(guò)2種，兼顧成人和兒童用藥需要。

　　談判采購(gòu)，主要是針對(duì)一些專(zhuān)利藥和定點(diǎn)生產(chǎn)的藥品。由于各個(gè)省單獨(dú)采購(gòu)時(shí)價(jià)格很難判斷，所以實(shí)行政府主導(dǎo)、多方參與的談判采購(gòu)機(jī)制，達(dá)到統(tǒng)分結(jié)合，上下聯(lián)動(dòng)。需要注意的是，要堅(jiān)持公開(kāi)、透明的全程監(jiān)控原則。

　　朱洪彪表示，談判采購(gòu)的方案基本上已經(jīng)通過(guò)，衛(wèi)計(jì)委正在進(jìn)行專(zhuān)利藥品摸底、建立專(zhuān)家?guī)旌捅O(jiān)督機(jī)構(gòu)等工作。

　　醫(yī)院直接采購(gòu)，主要是對(duì)婦兒專(zhuān)科非專(zhuān)利藥品、急（搶?zhuān)┚人幤贰⒒�礎(chǔ)輸液、臨床用量小的藥品和常用低價(jià)藥品。

　　朱洪彪特別強(qiáng)調(diào)了低價(jià)藥的采購(gòu)。由于價(jià)格過(guò)低，部分常用經(jīng)典老藥沒(méi)有企業(yè)生產(chǎn)、甚至斷貨，且問(wèn)題很突出�，F(xiàn)在常用低價(jià)藥有近八百種，藥價(jià)放開(kāi)后，沒(méi)有了最高零售價(jià)，可能會(huì)有更多藥品進(jìn)入清單，醫(yī)院直接采購(gòu)的數(shù)量會(huì)更多。

　　有人擔(dān)心藥價(jià)開(kāi)放后，低價(jià)藥可能會(huì)暴漲，例如日前市場(chǎng)上地高辛片漲價(jià)10倍的現(xiàn)象。朱洪彪表示“這與低價(jià)藥政策、藥品放開(kāi)政策、藥品招標(biāo)的采購(gòu)政策沒(méi)有任何關(guān)系”，它是價(jià)格監(jiān)管對(duì)象哄抬物價(jià)、違反價(jià)格法的個(gè)別案例，應(yīng)該懲處違法違規(guī)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者。

　　定點(diǎn)生產(chǎn)，目前已經(jīng)啟動(dòng)，并且落實(shí)到了四種藥品上。這四種藥品通過(guò)國(guó)家公開(kāi)招標(biāo)選擇生產(chǎn)企業(yè)，其價(jià)格是國(guó)家與企業(yè)談判達(dá)成的，要全國(guó)執(zhí)行。

　　麻醉藥和精神藥的采購(gòu)在任何一個(gè)國(guó)家都沒(méi)有放開(kāi)，而是嚴(yán)格實(shí)行計(jì)劃供應(yīng)，因此延續(xù)了過(guò)去的政策，實(shí)行最高零售價(jià)制度。

　　“實(shí)行藥價(jià)放開(kāi)后，讓市場(chǎng)充分參與資源配置，壓縮虛高藥價(jià)。”朱洪彪說(shuō)，“但同時(shí)，每一種采購(gòu)方式都有價(jià)格約束，保證藥價(jià)合理調(diào)整。”

　　作為綱領(lǐng)性文件，7號(hào)文件回答了藥品采購(gòu)過(guò)程中，招標(biāo)、配送、結(jié)算、監(jiān)管的一系列問(wèn)題。對(duì)于其中比較模糊的地方，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委還專(zhuān)門(mén)制訂了促進(jìn)7號(hào)文件落實(shí)的具體通知，對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行了量化和細(xì)化。

　　目標(biāo)和文件都有了，朱洪彪說(shuō)，下一步工作就是要做好平臺(tái)建設(shè)，將藥品改革政策落到實(shí)地，并且強(qiáng)化各方綜合監(jiān)管。

　　平臺(tái)建設(shè)有兩方面要求：一是省級(jí)平臺(tái)實(shí)行規(guī)范化戰(zhàn)略，即平臺(tái)功能要統(tǒng)一；二是實(shí)行省級(jí)平臺(tái)之間、省級(jí)平臺(tái)和國(guó)家平臺(tái)之間信息互聯(lián)互通，將來(lái)國(guó)家平臺(tái)還要和藥監(jiān)局等部門(mén)實(shí)行互聯(lián)互通。

　　“利用信息化手段，在國(guó)家衛(wèi)生信息平臺(tái)上把相關(guān)信息向社會(huì)、所有企業(yè)以及采購(gòu)方開(kāi)放。”朱洪彪表示，“政策的執(zhí)行過(guò)程中，我們也鼓勵(lì)探索創(chuàng)新。例如公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市可以自行采購(gòu)就是一個(gè)‘例外’，目的也是更好地實(shí)現(xiàn)抑制藥品價(jià)格虛高的目標(biāo)。”

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