我們知道，早期肺癌的治療一直以來都以手術(shù)治療為主，進(jìn)行手術(shù)切除的患者有很大比例可以獲得長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。但近10年來，隨著影像學(xué)及計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，立體定向放療（SBRT）技術(shù)的治療精度大幅度提高，尤其在早期肺癌的治療方面取得了一些成果。

　　那么問題來了，對(duì)于早期肺癌患者，放療是不是已經(jīng)可以取代手術(shù)了呢？當(dāng)然不是。

　　SBRT是什么？

　　SBRT是一種精度更高的放療，它不需要采取開胸的方式，也不能明確肺里的東西究竟是什么，而是單純采用射線來精準(zhǔn)地“燒灼”肺內(nèi)的病灶。也就是說可以使用這把無形的手術(shù)刀“切掉”讓人害怕的腫瘤。

　　那么是不是說，手術(shù)的時(shí)代已經(jīng)過去，以后光憑放療就可以治愈腫瘤了呢？現(xiàn)在說還為時(shí)過早，SBRT有著一些無法逾越的局限性。

　　SBRT切的到底是不是腫瘤？

　　肺上的結(jié)節(jié)除了是肺癌之外，還有可能是結(jié)核瘤，或者肺炎吸收后形成的炎性假瘤。SBRT的目的是把病變處理掉，很多時(shí)候沒有辦法明確究竟是不是腫瘤。但對(duì)于無法耐受手術(shù)的患者而言，有時(shí)候雖然沒有辦法明確病理，把病變處理掉也是很多患者和家屬的強(qiáng)烈意愿。目前法律上判斷一個(gè)腫物是否為腫瘤的唯一依據(jù)，就是病理組織活檢。也就是說雖然SBRT可以把瘤子“燒”掉，但是最后也不能明確是不是肺癌。

　　SBRT只切掉腫瘤就是治愈了嗎？

　　肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療包括的是肺葉切除術(shù)，聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)的清掃術(shù)。因此外科大夫可不是單單切掉一個(gè)肺葉這么簡(jiǎn)單，他們還需要把可能轉(zhuǎn)移的“哨所”一一清掉，讓腫瘤無所遁形，一網(wǎng)打盡。我科室一直倡導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃技術(shù)，多項(xiàng)發(fā)表在國(guó)際大會(huì)的文章都證實(shí)了，肺癌的淋巴結(jié)清掃可以提高肺癌患者五年生存率10-20%左右。而SBRT只是燒掉了腫瘤病灶，沒有辦法判斷以及處理可能已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，這就等于是放虎歸山，導(dǎo)致腫瘤很快就會(huì)在局部復(fù)發(fā)。

　　另外現(xiàn)在雖然有了PET-CT能夠幫助評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，但這也只是輔助作用，有相當(dāng)一部分比例的患者雖然PET-CT報(bào)告沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床上也判斷是早期肺癌，但是在術(shù)后的病理中卻發(fā)現(xiàn)有很多淋巴結(jié)都發(fā)生了轉(zhuǎn)移，而把這些淋巴結(jié)完整的清掃掉，仍然有相當(dāng)一部分患者可以治愈。然而SBRT卻無法做到這一點(diǎn)，它首先沒法明確究竟有沒有轉(zhuǎn)移，另外這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，有的都是趴在手指一樣粗的大血管上，外科大夫可以像藝術(shù)家一樣把它們從血管上剝離下來，但是用放射線來“烤”血管的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)在太高。因此放療只可能解決病變本身，而病變潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶都有可能在SBRT治療后存活下來，很快長(zhǎng)成新的病灶進(jìn)一步危害我們的健康。

　　SBRT是沒有創(chuàng)傷的嗎？

　　就好像微波爐一樣，我們沒有看到任何的火和刀，食物就可以煮熟，人體也是一樣。盡管射線是肉眼看不到的，但是他們會(huì)在人體上留下深刻的印記。放射性肺炎，食道損傷，都是常常在放射治療后出現(xiàn)的。因此并不是一項(xiàng)完全無任何副作用的操作。肺手術(shù)后1周患者就毫無疼痛和憋氣的感覺，正常參加工作了，而有時(shí)放療所帶來的副反應(yīng)甚至?xí)�持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)。

　　SBRT還在試驗(yàn)階段

　　盡管對(duì)于高齡、肺功能耐受較差的早期肺癌患者，指南已經(jīng)推薦SBRT作為一種手術(shù)無法耐受患者的可選方案，它相比較于其他類型的射線治療而言，可以具備較好的局部控制率，但是整體而言SBRT仍處于試驗(yàn)階段，目前美國(guó)的研究目前還在測(cè)試不同劑量和放療方式的安全性，并未廣泛應(yīng)用于臨床，并且這部分研究采取的都是些小樣本（30-150例）的研究，并不像肺手術(shù)那樣有著十分確切的理論依據(jù)。

　　年齡不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌

　　隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于十年前。我們經(jīng)常也能碰到70歲甚至80歲的老人，平時(shí)愛好運(yùn)動(dòng)，身子骨極其硬朗，這些患者在接受手術(shù)之后一段時(shí)間，依然可以健步如飛，平時(shí)還可以騎騎車游游泳，根本不像做過手術(shù)一樣。因此，不要懼怕手術(shù)，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者積極地面對(duì)。

　　SBRT與手術(shù)應(yīng)當(dāng)如何選擇？

　　SBRT并非為取代手術(shù)而生，而是應(yīng)與手術(shù)互為補(bǔ)充。手術(shù)可以確診和根治腫瘤，而SBRT對(duì)于不能耐受手術(shù)的老年患者，可以適當(dāng)?shù)靥幚淼舨≡睿�局部控制住腫瘤，延長(zhǎng)患者生命。隨著放療技術(shù)的進(jìn)展，可喜的是既往那些不能手術(shù)的患者也多了一條路可走，不再是有病亂投醫(yī)，中了各種“XX刀”、“生物療法”的陷阱。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，我們需要做的是合理的向患者交代不同治療所適用的范圍和相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，在SBRT臨床試驗(yàn)尚未十分清楚的情況下，我們不能剝奪每一個(gè)可能治愈的患者進(jìn)行手術(shù)的權(quán)利。而對(duì)于患者而言，也切忌偏聽偏信，能否耐受手術(shù)需要做全面的心肺功能評(píng)估方可判斷，而不能單憑家屬或者醫(yī)生的主觀判斷。

　　作者介紹：

　　楊躍：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸外二科主任醫(yī)師，北京大學(xué)胸外科學(xué)系副主任，兼任北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院黨委副書記。作為國(guó)內(nèi)肺癌治療的規(guī)范化手術(shù)的倡導(dǎo)者和踐行者，手術(shù)風(fēng)格細(xì)膩、穩(wěn)健，在較為復(fù)雜的大型手術(shù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富，專長(zhǎng)于氣管及支氣管袖狀成形手術(shù)、肺血管成形手術(shù)以及隆突癌切除重建手術(shù)，食管癌根治及消化道重建手術(shù)，縱隔巨大腫瘤切除術(shù)及血管成形術(shù)，以及胸壁腫瘤切除及成形術(shù)。

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